渗出性老年黄斑部变性

渗出性老年黄斑部变性(exudative senile macular degeneration)
  渗出性亦称湿性,即Kuhnt-Junius所称的老年性盘状黄斑部变性(senile disciform macular degeneration)。本型的特点是色素上皮层下有活跃的新生血管,从而引起系列渗出、出血、瘢痕改变。临床上分三期。
  1、早期(盘状变性前期predisciform stage):
  中心视力明显下降,其程度因是否累及中心窝而异。Amsler方格表阳性。与病灶相应处能检出中央比较暗点。
  检眼镜下黄斑部有密集的、大小不的玻璃膜疣,以软性为主并相互融合。同时不定期可见到色素斑和脱色斑,有的色素斑环绕于玻璃膜疣周围呈轮晕状,中心窝反光暗淡或消失。此时荧光造影:玻璃膜疣及色素脱失处早期显现荧光,其增强、减弱、消失与背景荧光同步。有些病例,在背景荧光消失后仍留有强荧光斑,说明有两种情况:是玻璃膜疣着色;二是色素上皮层下存在新生血管。二者的区分:前者在整个过程中荧光斑扩大,后者反之。
  2、中期(突变期evolutionary stage):
  此期主要特征为黄斑部由于新生血管渗漏,形成色素上皮层和/或神经上皮层浆液或/和出血性脱离。视力急剧下降。检眼镜下除前述早期改变外,加上范围较为广泛、色泽暗污的圆形或类圆型病灶,并微微隆起,使整个病变区呈灰暗的斑驳状。有的病例还杂音有暗红色出血斑。裂隙灯显微镜加前置镜光切面检查,可见色素上的皮层下或/和神经上皮层下的浆液性渗出。出血位置亦同。病变进步发展,在视网膜深层出现黄白色渗出。渗出有的为均匀致的斑块;有的为浓淡不的簇状斑点;有的位于病灶内;有的围绕于病灶边缘,呈不规则环状或眉月状(Coats反应)。出血严重时,可导致色素上皮下或神经上皮暗红色乃至灰褐色血肿;有时波及神经纤维层而见有火焰状出血斑;亦可穿透内境界膜进入玻璃体,形成玻璃体积血。荧光造影早期,病灶区见斑驳状荧光,并迅即出现花边形或车轮状荧光,提示有活跃的新生血管存在。
  之后,荧光不断扩散增强,大约至静脉期或稍后,整个脱离腔内充满荧光,轮廓比较清楚者为色素上皮脱离;反之则为神经上皮脱离。此种脱离腔内的强荧光在背景荧光消失后仍持续存在。脱离腔内的荧光般是均匀致的,但当伴有色素增生或出血时,则有相应处的荧光遮蔽。新生血管破裂严重而形成前述检眼镜下所见的血肿者,出现大片荧光遮蔽。造影后期,此种荧光遮蔽区内有时可出现1~2个逐渐增强扩大的荧光斑点(称为热点—hot spot)证明视网膜下新生血管的存在。
  3、晚期(修复期reparative stage):
  渗出和出血逐渐收并为瘢痕组织所替代。此时视力进步损害。眼底检查见有略略隆起的协团块状或形成不规则的白色斑块(血肿吸收过程中呈红黄色)。斑块位于视网膜血管下方。在斑块表面或其边缘往往可见出血斑及色素斑。在部分病例,当出血及渗出被瘢痕所替代之后,病变并不就此结束,而在瘢痕边缘处出现新的新生血管,再度经历渗出、出血、吸收、瘢痕的过程。如此反复,使瘢痕进步扩大。
  因此,这类的长期追踪观察是十分必要的。该期荧光造影所见,浅色的瘢痕呈假荧光;色素增生处荧光遮蔽;如瘢痕边缘或瘢痕间有新生血管及渗出、出血,则有逐渐扩大增强的荧光斑。渗出性老年黄斑部变性双眼先后发病,相隔时间般不超过五年。